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      醫保服務

      違規行為及處理

      時間:2015-07-23 11:50 發布人:admin???????? 瀏覽:

        (一)醫保中心在抽查或實地審核和抽查時,發現醫院有下列情形之一,視為違規行為

        1、超標準收費、重復收費、套項目收費、分解收費、出院帶檢查及治療的;

        2、使用自費藥品的自費率、藥品占總住院費用的占比率、醫院備藥率、住院個人自付率、檢查化驗陽性率、轉診轉院率,控制指標不符合規定標準的;

        3、超出衛生行政部門批準的診療項目及準入的醫療技術進行醫療服務的;

        4、“特慢病”超范圍用藥、超劑量給藥的;未核對參保人員身份、未識別病種所造成基金流失的;

        5、將普通門診納入門診急診搶救結算的;無門診搶救等相關記錄的;

        6、分解住院(即一次住院在不同科室轉科按二次以上住院人次結算或者將一次住院治療過程分解為二次或多次住院)、冒名住院、掛床住院、虛擬住院、降低入院指征收住院、讓未達到出院標準的參保人員提前出院的;

        7、不按醫保政策規定,降低住院費用個人支付部分的;

        8、偽造醫療文書或以其它形式虛傳、虛報費用騙取醫療保險基金的;

        9、使用無相應資質的人員為參保人員提供醫療服務的;

        (二)醫保中心可視上述違規行為情節輕重,按以下方式的一種或多種追究醫院責任,并將每次處理情況進行記錄,作為分級管理評價的依據之一。

        、 按違規費用的二至五倍承擔違約責任金;(以醫院為參保人員提供醫療服務的全年收入為限);

        2、扣除醫院違規當期結算金額10%的違約金

        3、 對其醫保約定服務項目或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算;

        4、責令限期整改,暫停醫保支付系統;

        5、情節嚴重的,終止服務協議,關閉醫保支付系統,建議行政部門取消定點資格。

        (三)醫保中心若發現醫院的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定,可處于警告;對情節嚴重或有下列行為之一的,對相關的醫療費用不納入醫保結算,并按上述規定進行處理:

        1、編造醫療文書或學術證明;

        2、未核實患者身份造成基金流失的;

        3、不經患者或家屬同意,使用非醫保支付的藥品、檢查和治療;

        4、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目的;

        5、濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等;

        6、協助其他人員冒名就醫的;

        7、住院期間讓參保人員到門診或院外個人自費的;

        8、其他違反醫保規定的行為。

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